(붙임)

2003년 1월분 심사기준(지침)

적용일 : 2003년  2월 1일 진료분

구 분	항목수
총 계	3
약 제	1
주 사 료	1
치 료 재 료	1

건 강 보 험 심 사 평 가 원

□ 신설

연번	제 목	심 사 기 준 (지 침) 내 용
1	만성동맥폐색증에서의 노바스탄주 인정기준	항트롬빈약제인 노바스탄주 (성분명: Argatroban)는 식약청장 허가사항범위내에서 투여시 인정함을 원칙으로 하나, 허가사항범위 중 □만성동맥폐색증 (버거씨병, 폐색성 동맥경화증)에서의 사지궤양, 안정시 동통 및 냉감의 개선□에 투여하는 경우에는 Heparin induced thrombocytopenia 에 의한 thrombosis 환자에 한하여 1일 20mg씩 4주 범위 내에서 인정한다.
2	국소마취제(lidocain)만으로 시행한 관절강내주사 인정여부	국소마취제를 부신피질홀몬제 등 타약제와 병용하여 관절강내로 주입하는 것은 타당한 방법이므로 마9 관절강내 주사를 인정하되, 국소마취제만을 관절강내로 주입하는 것은 인정하지 아니한다.
3	치료재료 CAGE 인정기준	Stand-alone cage(Cage 단독 사용)와 combined cage(pedicle screw system과 병용 사용)의 인정기준에 대하여 아래와 같이 함. - 아 래 - (1) CAGE 단독사용(Stand-alone cage) ① 6개월 이상의 적절한 보존적 요법에도 불구하고 심한 요통이 지속되는 퇴행성추간판질환에서, MRI 상 퇴행성 변화가 1-2개 분절에만 국한되어 있으며, 뚜렷한 추간 간격 협소가 동반된 경우 ② Grade I 척추전방전위증 ③ 심한 척추관협착증 또는 관혈적 수술 후 재발한 추간판탈출증에서 광범위한 후방감압술이 불가피한 경우 ④ 양측 후궁절제술이 필요할 정도의 huge central disc herniation. 수술의 필요성을 입증할 수 있는 충분한 자료를 제출하여야 함. ⑤ 금기 : 골다공증, 추간 간격이 12mm이상인 경우, 이전의 추체간유합술 부위, 감염성 질환 등 □ 상기 기준은 모든 종류의 cage에 적용됨 (cage의 종류는 치료재료급여목록에 고시된 분류 참조) (2) CAGE 병용사용 (Combined cage) ① 척추전방전위증 ② MRI 상 foraminal stenosis가 명확하게 관찰되고, 이로 인한 임상 증상이 동반된 경우 ③ 심한 척추관협착증 또는 관혈적 수술 후 재발한 추간판탈출증에서, 광범위한 후방감압술이 불가피한 경우 ④ 양측 후궁 절제술이 필요할 정도의 huge central disc herniation 수술의 필요성을 입증할 수 있는 충분한 자료를 제출하여야 함. ⑤ 금기 : 감염성질환, 이전의 cage 사용 부위 등 □ 특수형 cage와 복강경 내시경하 cage는 병용을 인정하지 아니함(cage의 종류는 치료재료급여목록에 고시된 분류 참조)

□ 폐기

연번	제 목	현 행 심 사 기 준 (지 침) 내 용 (2001.2.5 심사지침)	폐기사유
1	후방고정기구를 이용한 척추고정술과 요추체간융합술 병용시 인정기준	후방고정기구를 이용한 척추고정술 (Pedicle fixation)과 cage를 사용한 요추체간융합술(lumbar interbody fusion)의 병용시술은 후방고정기구의 type(Rigid 또는 semi-rigid 또는 soft system) 구분 없이 다음과 같은 경우에 인정한다. - 다 음 - 가. Spondylolisthesis Grade Ⅱ, Ⅲ 나. Spondylolytic Spondylolisthesis GradeⅠ인 경우는 양쪽 Isthmus defect가 있을 때 다. Degenerative Spondylosis, HIVD시 심한 narrowing이 X-ray상 명확하게 확인된 경우 narrowing이 있는 Level에 한하여 인정 라. Wide Facetectomy를 포함한 수술로 인하여 instability가 분명하게 발생된 경우	치료재료 cage의 인정기준을 통합하여 새롭게 지침 공개함.
2	척추고정술용 재료인 Varilift 인정기준	척추고정술용 진료재료인 Varilift는 TFC의 인정기준과 동일하게 다음의 경우에 단독 사용시 인정한다. - 다 음 - 가. Instability가 발생한 Lumbar Degenerative Disc Disease 나. Spondylolisthesis GradeⅠ이하 다. 관혈적 수술후 재발된 추간판탈출증 라. 척추강협착증이 동반된 추간판탈출증 마. X-ray상 Disc의 Internal derangement가 확인되거나 Discography상 양성소견을 보이는 경우